HALITOSE: REVISÃO DE LITERATURA SOBRE ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATAMENTO.

HALITOSIS: LITERATURE REVIEW ON ETIOLOGY, EPIDEMIOLOGY AND TREATMENT.

 

Alana A. Mickza ³,Juliana C. Mesti ³, Diego Malucelli ², Vinícius Ribas Fonseca ^1,2 

 

¹ Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/ PR, Brasil.

 

²Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital da Cruz Vermelha Brasileira, Curitiba/PR, Brasil.

 

 

 RESUMO

Introdução:Halitose, também conhecida como hálito fétido, fedor da boca, mau odor oral, ou mau hálito, é um odor ofensivo ou desagradável que emana da boca ou das cavidades nasais, seios da face ou faringe. Esta condição é comum e devastadora, presente em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, a qual, pode estar presente em  até 1/3 da população. Apesar de ser uma doença multifatorial, de etiologia intra ou extra-oral, uma grande porcentagem dos casos, cerca de 85%, são geralmente relacionados com a presença de bactérias na cavidade oral. Porém, afecções  otorrinolaringológicas, como sinusite crônica, gotejamento pós-nasal, corpo estranho nasal, infecções respiratórias, doenças malignas, assim como  problemas gastrointestinais, são os fatores não-orais mais comuns que podem resultar em halitose. Desta forma, cada caso deve ser avaliado, diagnosticado e  tratado de forma diferente e individual, dependendo de sua origem, através de uma abordagem holística. Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão descritiva da literatura com ênfase nos fatores etiológicos, dados de prevalência, e as abordagens terapêuticas relacionadas à halitose.

 

 Palavras-Chave: Halitose; Halitofobia, Saburra lingual, Afecções otorrinolaringológica.

 

 

INTRODUÇÃO

            Halitose, também conhecida como hálito fétido, fedor da boca, mau odor oral, ou mau hálito, é um odor ofensivo ou desagradável que emana da boca ou das cavidades nasais, seios da face ou faringe.^1,2 Não se trata de uma doença em si, mas de uma alteração do odor oral, indicativo da existência de desordens de origem local ou sistêmica. Esta condição é comum e devastadora, presente em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, a qual, pode estar presente em  até 1/3 da população.¹⁸

A halitose tem um grande impacto social e econômico. Para a maioria dos pacientes que sofrem de mau hálito, este provoca constrangimento e afeta a sua comunicação social. Além disso, halitose pode ser indicativo de doenças subjacentes.

Halitose pode ser classificada como halitose verdadeira, pseudo-halitose, ou halitofobia.⁴ A halitose verdadeira pode ser de origem fisiológica ou patológica, enquanto a pseudo-halitose ocorre quando o paciente acredita que ela exista sem que, contudo, qualquer  evidência objetiva de sua existência possa ser encontrada.⁵ Halitofobia, por sua vez, é chamada a condição quando uma pessoa está obcecada com a idéia que outras pessoas possam sentir o seu mau hálito. Essa obsessão pode comprometer gravemente o seu comportamento, levar a uma interação social pobre, ou ainda a tentativa de encobrir um problema que não existe na realidade.⁶

Apesar de ser uma doença multifatorial, de etiologia intra ou extra-oral, uma grande porcentagem dos casos, cerca de 85%, são geralmente relacionados com a presença de bactérias anaeróbias proteolíticasna cavidade oral (3). A cavidade oral apresenta em média mais de 600 espécies de microorganismos, os quais, são os responsáveis pelo mau odor. Estes microorganismos operam principalmente pela sua ação em aminoácidos sulfurados, tais como cisteína, cistina e metionina para produzir compostos sulfurados voláteis (VSCs), tais como sulfeto de hidrogênio (H2S), metil-mercaptano (CH3SH) e dimetilsulfeto (CH3SCH3).

Brening et al. e Massler et al. consideram a língua, pela presença da saburra lingual como sendo a causa primária da halitose e a destruição de tecidos, resultantes da doença periodontal ou da doença cárie, as quais também formam substratos que podem produzir odor, como causa secundária, sendo as referidas doenças ocasionadas, a princípio, por uma má higiene bucal.

Afecções  otorrinolaringológicas, como sinusite crônica, gotejamento pós-nasal, corpo estranho nasal, infecções respiratórias, doenças malignas, assim como  problemas gastrointestinais, são os fatores não-orais mais comuns que podem resultar em halitose.¹⁸ Alem disso, cetoacidose diabética, insuficiência renal, insuficiência hepática também pode causar odores específicos na respiração.

 

Há uma abundância de estudos existentes a respeito da etiologia, manejo da halitose e seus efeitos sobre a qualidade de vida dos pacientes, porém, a  documentação clínica ainda é escassa. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão descritiva da literatura com ênfase nos fatores etiológicos, dados de prevalência, e as abordagens terapêuticas relacionadas à halitose. Esta avaliação pode ser útil para os profissionais da saúde em suas decisões com relação ao diagnóstico, tratamento e no fornecimento de informações aos pacientes que estão sofrendo com a presença do mau odor oral.

 

 

REVISÃO DE LITERATURA

 

Epidemiologia

Halitose é o termo empregado para descrever qualquer alteração do hálito. Deriva do latim halitos (ar expirado) e osis (alteração patológica). A halitose é um problema que tem atormentado as pessoas por milhares de anos, e ocupa a terceira posição entre as razões para a visita de pacientes ao dentista.¹⁶ Não se trata de uma doença verdadeira, e sim um sinal ou manifestação de uma possível alteração patológica, variação fisiológica ou mesmo de um processo adaptativo do organismo.¹⁷ A halitose é uma condição social comum que afeta uma parcela considerável da população em geral. Embora seja geralmente aceita como um sintoma subjetivo; em alguns casos, ela pode fácil e seriamente afetar a comunicação dos pacientes.¹⁸

A quantidade de pesquisas epidemiológicas sobre o mau hálito é ainda limitada, uma vez que esse tema ainda é considerado um grande tabu e, consequentemente, substimado.¹⁵ A prevalência da halitose tem-se mostrado diferente ao redor do mundo por várias razões.  Em primeiro lugar, existe uma diferença em termos culturais e raciais do que seja mau odor, seja como paciente ou como investigador.¹² Em segundo lugar, devido à ausência de uniformidade entre os diferentes métodos de avaliação (organoléptico ou através de medições mecânicas).¹⁵ Por fim, existem disparidades entre os relatos de halitose auto-percebida e àquela clinicamente detectada.¹⁹ No entanto, de forma geral, a sua prevalência varia entre 22% a 50%, sendo maior quando ela é auto-relatada do que quando clinicamente detectada.^1,10

Um estudo brasileiro realizado entre estudantes universitários e suas famílias, mostrou uma incidência do mau hálito de 15%, com os homens demonstrando sofrer mais com o problema do que as mulheres, especialmente quando eles tinham mais de 20 anos de idade.²⁰ Também no Brasil, um levantamento epidemiológico realizado em 2003, abrangendo cerca de 1600 pessoas em diferentes faixas etárias, demonstrou que no mínimo 30% da população (em qualquer idade) têm problemas de mau hálito, e que esta condição parece estar progredindo, podendo atingir quase metade da população brasileira.²¹ Segundo dados mais recentes da ABPO (2005) obtidos através da sua campanha contra o mau hálito, cerca de 50 milhões de brasileiros exibem alterações no hálito, indicando que algo no organismo está em desequilíbrio. Também segundo a ABPO, a incidência do mau hálito na população brasileira é de 17% na faixa etária de zero a 12 anos, 41% na faixa de 12 a 65 anos e de 71% em indivíduos acima de 65 anos.

Em um estudo realizado por pesquisadores japoneses com 33000 adultos, 15% dos participantes declararam sofrer de mau hálito, chagando a um pico de mais de 20% na cidade de Tóquio.²² Na China, mais de 25% de uma população de 2000 indivíduos  declarou estar sofrendo de halitose.²³A mesma incidência foi mostrada em um estudo realizado no Kuwait com uma população de 1500 pessoas, com cerca de 25% da população demonstrando sofrer de mau hálito regularmente.²⁴

Embora homens e mulheres sofram de halitose nas mesmas proporções, as mulheres parecem procurar ajuda profissional mais rapidamente do que os homens.²⁵  Uma clara correlação entre idade e mau odor oral também já foi demonstrado: quanto mais velho se fica, mais intenso o odor se torna.²⁶ Nos Estados Unidos, verificou-se que 43% das pessoas com mais de 60 anos de idade apresentavam problemas de mau odor na respiração.²⁷ Uma das razões para tal aumento na incidência tem sido atribuída à progressiva redução da capacidade funcional das glândulas salivares. Os resultados vindos de diversos estudos parecem sugerir que o mal hálito oral é causado pela saburra lingual em pessoas mais jovens, e pela periodontite com saburra lingual nas pessoas mais velhas.¹⁵

Em um estudo que avaliou 58 indivíduos sem doença periodontal, mas com queixa de mau cheiro, os autores encontraram que 10,4% dos participantes possuíam halitose a partir de fontes não-orais.²⁸ Em um estudo realizado em Berna na Suiça, os autores relataram que o dimetilsulfureto (CH₃SCH₃) e o metilmercaptano (CH3SH) foram os principais VSCs associados com halitose extraoral e intra-oral, respectivamente.²⁹ Em seu estudo sobre a variação diária do mau odor oral e fatores associados em idosos residentes em uma comunidade na Tailândia, Samnieng et al.³⁰ encontraram uma associação significativa entre a concentração de CH₃SCH₃ com doenças sistêmicas e a ingestão de medicamentos de rotina em todos os momentos das medições. Indivíduos com doença sistêmica e ingestão rotineira de medicamentos tenderam a ter uma maior concentração de CH₃SCH₃ do que os seus homólogos.³⁰ Embora a halitose a partir de fontes não-orais não seja comum, os registros de uma clínica multidisciplinar do odor da respiração mostra que a área do ouvido, nariz e garganta é a fonte mais comum de halitose não-oral.³¹

A grande variedade de dados epidimeológicos encontrados na literatura sugere que existem grandes deficiências na metodologia dos projetos globais de pesquisa sobre a halitose.³² Um protocolo de avaliação padronizado para estudos de halitose seria necessário para comparar os dados epidemiológicos. Portanto, um método que fizesse uso de detecção mecânica da halitose deveria ser utilizado como padrão-ouro para a investigação mau hálito.¹⁵

 

Etiologia

 

A halitose pode ser objetiva (odor clinicamente detectável, na halitose verdadeira) ou subjetiva (reclamações sem odor detectável, na pseudo-halitose ou halitofobia). Existem inúmeras causas possíveis da halitose, sendo estas divididas didaticamente em fatores etiológicos locais, oriundas da cavidade bucal, e fatores etiológicos de ordem geral ou sistêmica. A Tabela 1 descreve as diferentes etiologias da halitose.

 

 

 

Tabela 1. Etiologia da halitose

Fatores orais	A cárie dentária, inflamação gengival, má higiene oral, abcessos dentários e presença de próteses dentárias.33	Boca seca, áreas de impactação alimentar entre os dentes, ulcerações orais, doenças malignas orais.6
Consumíveis	Drogas que causam boca seca (xerostomia) – anti-colinérgicos (ex., atropina, anti-depressivos); diuréticos (ex. Furosemida); anti-hipertensivos (ex. metildopa e captopril); analgésicos (ex. codeína, metadona, ibuprofeno e piroxicam); anti-histamínicos (ex. bromfeniramina e difenidramina); alguns agentes citotóxicos, abuso de solventes.34	Comida e bebidas:   Cebola, alho, café, álcool, cigarros.4,16,35
Fontes não orais	Fontes não-orais de halitose incluem infecções das vias aéreas (faringite aguda, sinusite, e gotejamento pós-nasal); doenças pulmonares e brônquicas (bronquite crônica, bronquiectasias, carcinoma brônquico), doenças do fígado (cirrose), desordens renais (insuficiência renal crônica), doenças metabólicas (diabetes/cetoacidose diabética), distúrbios do TGI, ex. doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).15,34,36	Outras condições relacionadas com halitose: desidratação, velhice, anemia, hipovitaminose, estresse emocional, doenças auto-imunes inflamatórias e obstrução das glândulas salivares, neoplasia maligna e irradiação para o câncer de cabeça e pescoço, esclerose múltipla, menopausa.34

Adaptada de Akaji et al., 2014.³⁷

 

A halitose pode ocorrer a partir da boca, nariz, e/ou cavidades alveolares e, frequentemente, representa um processo benigno, muito embora ainda seja considerada  tabu, causando grande ansiedade social.³⁸ Entre 5% e 72% das queixas de halitose podem ser subjetivas, sem odor detectável.³⁹Em alguns indivíduos, a queixa da halitose não está associada nem com a capacidade do clínico em detectar odores, nem com a demonstração de CSVs no ar exalado. Esta situação paradoxal tem sido classificada como halitofobia, um problema psicológico importante que precisa ser tratada com estratégias clínicas não-orais.^1,31

As causas locais são responsáveis por 90% dos casos de halitose, tendo como exemplos os processos cariosos, o biofilme dental, as próteses mal adaptadas, as periodontopatias, a língua saburrosa, a língua fissurada, as alterações na composição da saliva e outras doenças próprias da boca.³¹

Com relação à etiologia extraoral ou geral da halitose, também podem ser consideradas as doenças da orofaringe, rinofaringe, nasosinusal, broncopulmonares, digestivas, bem como o diabetes mellitus, a uremia, a alcalose, a hepatopatia grave, algumas doenças febris, a insuficiência renal, vários tipos de carcinomas, disfunções metabólicas, desordens bioquímicas, o tabagismo, o uso de determinados medicamentos, o etilismo e causas idiopáticas.^4,15

O tabagismo é um vício que atinge um número expressivo de indivíduos. Em geral, as pessoas fumam para mascarar o seu mau hálito, prática esta que, por si só, cria um odor desagradável.¹⁷ O consumo de bebidas alcoólicas também é citado na literatura como um fator que altera o nível do hálito, uma vez que, ao penetrar na corrente sanguínea, o aroma é diretamente transferido para os alvéolos pulmonares e liberados pelos pulmões, contribuindo para um mau cheiro no ar expirado. Além disso, as bebidas alcoólicas em excesso apresentam dois agravantes: ressecam a mucosa, aumentando a descamação epitelial e provocam alteração da microbiota intestinal, com fermentação odorífera capaz de produzir halitose, a qual pode ser ainda mais acentuada quando associada à cirrose hepática.^34,36

Alguns medicamentos, como: antidepressivos, anti-histamínicos, descongestionantes, anti-hipertensivos e agentes cardíacos produzem xerostomia ou boca seca em consequência da redução do fluxo salivar, podendo assim, também, gerar halitose.³⁶

Aproximadamente 10% da halitose objetiva tem etiologia extra-oral. Segundo alguns autores, 3% dos casos de halitose são atribuídos às amígdalas, enquanto entre 4% a 10% dos casos são atribuídos às patologias do trato respiratório superior.¹⁵ Outros autores sugerem que as amígdalas são a causa mais comum de halitose extra-oral,^35,40 e que a maioria da halitose crônica idiopática é, na verdade, amigdalite.⁴¹ Quando amigdalite aguda ocorre mais de 5-7 vezes em 1 ano, a amigdalectomia pode ser considerada.⁴² A presença de tonsilólitos pode representar um aumento de 10 vezes dos níveis anormais de CSVs.⁴³ Bactérias anaeróbicas detectados em tonsilólitos foram identificadas como pertencentes às espécies de Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, e Selenomonas Tanerella, todas elas podendo estar associadas com a produção de CSVs.⁴⁴ Tonsilólitos são fenômenos assintomáticos e não são, portanto, uma razão para amigdalectomia. A amigdalectomia deveria ser apenas realizada quando as medidas de higiene oral não resultarem em melhora da respiração.¹⁵

Gotejamento pós-nasal (causado pelo muco dos seios paranasais), ao entrar em contato com o dorso da língua, pode estar envolvido com a halitose.⁴⁵ Corpos estranhos na cavidade nasal também podem produzir um odor estranho, assim como a presença de uma fenda palatina pode ser a origem do mau hálito.⁴⁶ Rinite atrófica com infecção bacteriana também provoca mau cheiro, o qual pode ser causado por recidivas tumorais, radioterapia ou uso excessivo de descongestionantes ou cocaína.

A sinusite bacteriana se desenvolve principalmente a partir da sinusite viral aguda. Streptococcus pneumonia e Haemophilus influenza são as principais bactérias responsáveis. Quando muco purulento é produzido, aparece um odor típico. Em 10% dos casos de sinusite, um dente ou vários dentes podem estar envolvidos. Nestes casos, as bactérias normalmente encontradas são: Peptostretococcus spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp, e Porphyromonas spp. Uma vez que essas bactérias são capazes de produzir CSVs, uma clara associação com a halitose pode ser feita. No caso da sinusite crônica, entre 50% e 70% dos pacientes queixam-se de mau odor oral.⁴⁷ Bronquiectasia, abcessos pulmonares e outras doenças pulmonares crônicas, ou seja, neoplasias pulmonares podem causar um odor desagradável.⁴⁸

O trato gastro-intestinal pode apenas indiretamente influenciar o mau hálito. A maioria dos pacientes e dos médicos ainda acreditam, de forma abusiva, que a halitose se origina a partir do estômago. Apenas em casos específicos, o esôfago é a origem do mau cheiro. Quando um divertículo de Zenker está presente, aparece um odor crônico desagradável. A incidência deste fenômeno é menos do que 0,1% e só é diagnosticado em pacientes com mais de 65 anos de idade.⁴⁹ As infecções por Helicobacter pylori podem causar úlceras pépticas. Não há, contudo, uma correlação 100% clara entre essas úlceras e a halitose.⁴⁹ H. pylori foi detectada em indivíduos com periodontite, sugerindo que a progressão da bolsa e inflamação periodontal pode favorecer a colonização desta espécie, e que a infecção por H. pylori pode estar indiretamente relacionada com a halitose patológica oral oriunda da periodontite.⁵⁰

Entre as outras causas bem documentadas para o mau cheiro não oral estão: a insuficiência renal, cirrose do fígado e diabetes mellitus. Além disso, parece haver diversas outras condições que envolvem anomalias metabólicas enzimáticas e de transporte (como a trimetilaminúria) que levam à produção sistêmica de mau cheiro voláteis que se manifestam como halitose e/ou quimiorecepção alterada.¹⁵ A Tabela 2 ilustra os vários dos odores de origem endocrinológica e metabólica.

 

Tabela 2. Odores de origem endocrinologica e metabólica

Odores	Problemas endocrinológicos e metabólicos
Odor frutado	Diabétes tipo1 em crianças Diabétes tipo 2 em adultos Cetoacidose alcoólica
Odor fecal	Obstrução intestinal
Odor de amônia ou de peixe	Insuficiência renal Trimetilaminúria
Odor de rato	Fenilcetonúria
Odor de repolho cozido	Deficiência de transferase adenosil metionina
Odor de pé suado	Deficiência no cromossomo 15
Odor adocicado de mofo	Homocistinúria
Odor de ovo podre	Doença de Lignac

Adaptada de Boleem & Beikler, 2012¹⁵

 

Vários distúrbios metabólicos nas entranhas, como a trimetilaminúria causam um odor de peixe específico. De acordo com Whittle et al.,⁵¹ esta doença genética é a maior causa de odor corporal não diagnosticada. Trimetilaminúria é um distúrbio no qual um composto volátil com cheiro peixe, a trimetilamina, se acumula e é excretada na urina, mas pode também ser encontrada no suor e na respiração. Como muitos pacientes associam os odores corporais com a halitose, pessoas que sofrem de trimetilaminúria podem encontrar sérias dificuldades no seu contexto social, levando ao isolamento e até depressão.¹⁵

Doença renal na forma de insuficiência renal crônica está associada com níveis elevados de uréia no sangue e baixos níveis de fluxo salivar.⁵²Insuficiências pancreáticos também pode causar odores orais ruins como aquele encontrado por Feller & Blignaut em 2005.⁵³ O fígado pode estar envolvido no mau odor oral. Insuficiência hepática inibe a desintoxicação em todo o corpo, causando odores desagradáveis. Devido a uma diminuição da função hepática, os resíduos são eliminados através dos pulmões, criando o ‘Foetor hepaticus’: um odor adocicado, excremental (o sopro da morte).⁵⁴

 

Tratamento

A halitose é uma condição com parâmetros microbianos e bioquímicos conhecidos e pode ser prevenida e/ou controlada.^19,28 Cada caso deve ser tratado de forma diferente, dependendo de sua origem, através de uma abordagem holística. Antes que um plano de tratamento possa ser desenvolvido para qualquer paciente, um diagnóstico preciso deve ser feito com base no histórico do paciente, exames físicos, apreciação organoléptica, e avaliações laboratoriais.⁵⁵ Além disso, uma revisão dos aspectos significativos da família do paciente e histórico social (como dieta e hábitos de fumar), histórico de drogas, doenças, hospitalizações e cirurgias são inestimáveis para se chegar a um diagnóstico apropriado.⁵⁵

A halitose deve ser tratada com seriedade, e demanda uma abordagem multifatorial e racional, essencial para a obtenção de bons resultados. O tratamento da halitose varia de acordo com a sua causa, sendo preciso tratar, em especial, a origem do problema e não somente o seu efeito.⁵¹ A Tabela 3 apresenta a classificação do tipo de halitose com o correspondente necessidade de tratamento (NT), enquanto que Tabela 4 descreve as necessidades de tratamento (NT) para o mau hálito.

 

 

Tabela 3. Classificação do tipo de halitose com o correspondente necessidade de tratamento (NT)

Classificação	NT	Descrição
1. Halitose  Verdadeira
i. Oral	NT 2	A halitose causada pela doença, condição patológica ou mau funcionamento dos tecidos orais. A halitose derivada do dorso da língua, modificada pela condição patológica (ex., doença periodontal, xerostomia), está incluída nesta subdivisão.
ii. Extra–oral	NT 3	Mau cheiro provém das regiões nasais, seios paranasais e/ou da laringe. Mau cheiro provém do trato pulmonar ou do trato digestivo superior. Mau odor é originário de desordens em qualquer parte do corpo em que o odor é carregado pela corrente sanguinea e emitido através dos pulmões (ex, diabetes mellitus, cirrose hepática, uremia, hemorragia interna).
	Nt 4	Mau odor óbvio não é percebido pelos outros, embora o paciente teimosamente se queixa de sua existência. Condição é melhorada através de aconselhamento (com apoio da literatura, instrução e explicação dos resultados dos exames) e medidas simples de higiene oral.
	NT 5	Após o tratamento da halitose verdadeira ou pseudo-halitose, o paciente persiste em acreditar que ele/ela tem halitose. Nenhuma evidência física ou social existe para sugerir que a halitose está presente.

Adaptada de armstrong et al., 2010⁵⁶

 

Tabela 4. Necessidades de tratamento (NT) para o mau hálito

Categoria	Descrição
NT 1	Explicação sobre a halitose e instruções de higiene oral (apoio e reforço do cuidado do próprio paciente para que contine a melhorar a sua higiene oral)
NT 2	Profilaxia oral, limpeza profissional e tratamento de doenças orais, especialmente as doenças periodontais.
NT 3	Encaminhamento a um médico ou médico especialista.
NT 4	Explicação dos dados de exame, instrução profissional, educação e encorajamento adicional.
NT 5	Encaminhamento a um psicólogo, psiquiatra ou outro especialista da psicologia.

* NT-1 é aplicável a todos os casos que requerem desde NT-2 até NT-5. Adaptada de armstrong et al., 2010⁵⁶

 

Uma vez que as causas orais estão relacionados com a presença de microorganismos na boca, a terapia pode consister em: i) redução mecânica dos nutrientes intra-orais e microrganismos; ii)  redução química de microrganismos; iii) inversão dos gases aromáticos voláteis em componentes não voláteis, ou iv) o mascaramento do mau hálito.⁵⁷

A saburra lingual é o fator mais importante e, portanto, a limpeza extensiva da língua é de extrema importância. A saburra lingual, sozinha ou associada com a inflamação periodontal, foi associada com halitose em mais de 1200 de 2000 pacientes.¹⁴ A raspagem do dorso da língua reduz os nutrientes disponíveis e os microrganismos presentes, conduzindo a uma melhora do odor.⁵⁸ Uma vez que a periodontite é uma das principais causas de mau odor oral, uma terapia periodontal profissional também deve ser considerada.¹⁵ Enxaguatórios orais são uma prática comum na abordagem do mau odor oral. Os componentes mais utilizados nos enxaguatórios são:

 

1. Clorexidina (CHX): CHX é a molécula mais eficiente contra a placa bacteriana.
2. Óleos essenciais: esses produtos possuem um efeito restrito (redução de 25%) de curto prazo (3 h). Além disso, a redução das bactérias produtoras de odor é limitada.
3. Dióxido de cloro: é um produto oxidante forte que pode reduzir o mau odor oral pela oxidação do H2S, CH3SH, cisteína e metionina.
4. Triclosan: triclosan é eficaz contra a maioria das bactérias orais.
5. Fluoreto de amina (FAM)/fluoreto de estanho (SnF2): a combinação de FAM/SnF2 pode causar uma redução de 83% no halitose matinal.
6. H2O2: uma concentração de 3% desse produto pode resultar em uma redução de CSVs em 90% após 8 h.

 

As pastas de dentes contendo fluoreto de estanho, zinco ou triclosan têm demonstrado um efeito benéfico na redução do mau odor oral durante um período limitado de tempo. Enxaguatórios, sprays, pastilhas de hortelã ou goma de mascar têm apenas um efeito de mascaramento de curto prazo. De modo geral, eles aumentam a produção de saliva, retendo assim os componentes de enxofre mais solúveis durante um curto período de tempo.⁵⁹

Recentemente, vários estudos foram realizados no sentido de substituir as bactérias responsáveis pela halitose com probióticos tais como Streptococcus salivarius (K12), Lactobacillus salivarius ou Weissella cibaria. O objetivo é evitar o re-estabelecimento das bactérias indesejadas e, assim, limitar a recorrência de mau odor oral durante um período mais prolongado. Vários estudos concluíram que as cepas bacterianas probióticas, inicialmente provenientes da microbiota bucal indígena de seres humanos saudáveis, podem ter aplicação como adjuntos para a prevenção e tratamento de halitose. A administração oral de lactobacilos probióticos não só parece melhorar a halitose fisiológica, mas também mostraram efeitos benéficos no sangramento na sondagem de bolsas periodontais.⁶⁰

Se a halitose não for resolvida com as medidas acima mencionadas, a avaliação adicional deve ser conduzida para determinar se ela é extra-oral. Existem três formas primárias de avaliação da halitose verdadeira:^24,25

 

7. organoléptica: um teste sensorial que é avaliado por um juiz ou médico treinado com base na percepção do juiz ou médico;
8. A cromatografia gasosa: considerado o método de escolha para os pesquisadores; faz uma distinção entre CSVs que contribuem para a halitose, e ajuda o clínico a determinar se a sua origem é intra ou extra-oral;
9. Monitoramento de Sulfeto: um dispositivo portátil para o monitoramento dos CSVs. Estes monitores são melhores em para as medições totais de CSVs do que para determinar compostos individuais.

 

O melhor método para a determinação correta da halitose é cromatografia gasosa, uma vez que esta é capaz de distinguir entre o sulfureto de hidrogênio, metilmercaptano e o dimetilsulfureto. O dimetilsulfeto é o CSV mais associado com a halitose extra-oral.³⁵ Se medido em níveis elevados, e levando-se em conta o seu histórico de saúde, o paciente deve ser encaminhado a um médico para uma avaliação mais aprofundada. Em casos raros, pseudo-halitose pode ser resolvida com educação, e os doentes que apresentam halitofobia deverão que ser encaminhados a um psicoterapeuta.⁵⁵

No máximo 10% dos casos de mau odor oral se originam a partir do ouvido, nariz e garganta, dos quais 3% tem a sua origem nas amígdalas.⁶¹Muito raramente a laringe está envolvida. Portanto, quando uma investigação clínica é executada, a atenção deve estar primeiramente focada nas amígdalas: tamanho, estrutura (invaginações, revestimento e hiperemia) e presença de tonsilólitos.⁶² Quando os problemas nesta área são considerados, os pacientes devem ser encaminhados a um otorrinolaringologista. A faringite aguda pode ser tratada sintomaticamente, quando uma infecção viral e/ou bacteriana está presente. ¹⁵ Se a faringite é de origem bacteriana, estreptococos do grupo A são os principais responsáveis. A infecção pode ser confirmada por cultura bacteriana ou por meio de ensaios de antígenos. O tratamento com penicilina é imperativo para prevenir a febre reumática. Objetos estranhos no nariz devem ser removidos.⁶³

Sinusite bacteriana aguda pode ser tratada com um agente antimicrobiano apropriado. Penicilina de amplo espectro ou cefalosporina seriam as escolhas. Às vezes se faz necessário um alargamento cirúrgico dos óstios, especialmente se as recorrências são observadas. Se o problema é de origem dentária, esta infecção deve ser tratada em primeiro lugar. Infecções dentárias periapicais, particularmente dos segundos molares são os principais responsáveis. Tratamento endodôntico ou a extração do dente são as opções.

O tratamento da sinusite crónica é dependente da causa subjacente. O problema poderá ser tratado com medicamentos como corticoides associados ou não com antibióticos, ou até mesmo a remoção cirúrgica da mucosa inflamada e dos pólipos.⁶⁴ No caso de amigdalite crônica, avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico (amigdalectomia), ou a criptolise por meio de laser de CO₂ é outra opção, pois faz  eliminação das criptas profundas, que abrigam as células esfoliadas, detritos e bactérias⁶⁵. Prescrição de antibióticos como o metronidazol tem apenas um efeito de curto prazo.

No caso da esofagite, o tratamento consiste principalmente de redução de peso, a proibição de café e tabaco, refeições à noite.⁶⁶ Quando infecções por H. pylori são observadas, a terapia consiste na ingestão de omeprazol, amoxicilina e claritromicina.⁶⁷ Com relação à outras etiologia extraoral ou geral da halitose, o tratamento é individualizado para cada patologia de base.

considerações finais

 

A presente revisão demonstrou que a halitose tem um grande impacto sobre a situação social e os aspectos psicológicos dos indivíduos. Embora a halitose possa afetar até um quarto dos adultos, numa base regular, a maioria das pessoas sofrem de mau hálito.⁶⁹ Pois, embora a halitose seja geralmente atribuída à patologias bucais ou sistêmicas, indivíduos saudáveis também podem apresentar níveis significantes de mau odor, estando associados à fome, longos períodos de jejum, hábitos alimentares e mudanças hormonais que ocorrem durante a ovulação, menstruação, gravidez e menopausa.¹⁶ A fome e o hálito matinal são causas temporárias de odores, sendo o resultado da estagnação de epitélio e de restos alimentares devido à diminuição do fluxo salivar e da atividade dos músculos da língua e da bochecha durante o sono. Neste período a saliva ainda se torna mais alcalina, resultando na putrefação de alguns de seus aminoácidos que produzem compostos sulfúricos.³⁵

O dentista é normalmente o primeiro profissional de saúde a examinar pacientes com queixa de halitose. Embora o mau odor oral esteja geralmente associado com a má higiene oral e a presença de gengivite ou mesmo periodontite, a evidência sugere que os microrganismos anaeróbios presentes no revestimento língual são a maior causa desta condição. Assim, terapias padrão, tais como a raspagem da língua, são importantes para descartar a halitose oral.⁷⁰ O dentista deverá conduzir, primeiramente, o tratamento odontológico/periodontal, e instruções personalizadas de higiene oral devem ser fornecidas. O uso de antimicrobianos têm o potencial de reduzir a halitose, e agentes de mascaramento podem ser usados temporariamente.

Apesar das patologias orais serem os principais fatores causais da halitose, patologias extra-orais também podem ser a fonte e, portanto, devem ser lidados com cuidado. Deve-se ter em mente que a halitose pode ser uma manifestação de graves problemas de saúde, tais como o câncer. Os principais métodos de diagnóstico são a avaliação organoléptica, o halímetro, e a cromatografia em fase gasosa. Todos estes testes têm vantagens e as restrições, e os ensaios necessários devem ser escolhidos de acordo com fatores variáveis tais como o histórico médico dos pacientes,  a disponibilidade dos equipamentos, e as características da investigação.

Por vezes, o dentista deverá referir pacientes com halitose não-oral ao otorrinolaringologista para o diagnóstico diferencial de amigdalite crônica e sinusite. Se os médicos otorrinolaringologista não detectarem alterações relativas à sua especialidade, o sistema digestivo poderá ser investigado para o diagnóstico de patologias gástricas, obstrução ou inflamação gastrointestinal, cirrose, e insuficiência hepática.⁷¹ Geralmente os pacientes com traços depressivos, seja com a halitose verdadeira ou não, devem ser encaminhados para uma avaliação psiquiátrica.

A literatura, especialmente com ensaios clínicos randomizados, é ainda escassa e estudos adicionais são necessários. Embora um número limitado de regimes de tratamento bem sucedidos já tenham sido descritos, resultados de longo prazo destas terapias se fazem necessários. Além disso, novos tratamentos com maior duração devem ser desenvolvidos e testados.

 

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